試點(diǎn)目標(biāo)是“以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺為主體，建立與家庭醫(yī)生的契約責(zé)任關(guān)系，凸顯家庭醫(yī)生的責(zé)任主體地位”。未來若沿著這一改革思路，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至將進(jìn)一步平臺化，家庭醫(yī)生成為平臺的主角，平臺以契約為紐帶，讓家庭醫(yī)生在社區(qū)擁有更自由的執(zhí)業(yè)空間。
我現(xiàn)在管理的是莘莊九村的居民共計(jì)5222人，戶籍人口4467人，60歲以上常住人群1198人，目前社區(qū)內(nèi)的簽約就診率是21%。我的團(tuán)隊(duì)由我和一位護(hù)士作我的兼職助理組成，我負(fù)責(zé)醫(yī)療部分，助理負(fù)責(zé)護(hù)理部分，同時(shí)，我們共同承擔(dān)公共衛(wèi)生工作?！币晃患彝メt(yī)生在閔行區(qū)家庭醫(yī)生競聘試點(diǎn)會議上說。
“對于這次試點(diǎn)工作，我的理解是這是一次全新的模式改變，”她說，“我不再是一個(gè)雇員，現(xiàn)在可以自己做老板了，自己制定全面預(yù)算，與醫(yī)院簽訂契約協(xié)議書，根據(jù)預(yù)算，自己決定過程。醫(yī)院從過程性考核轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)果性考核?！?
2018年，她給自己設(shè)定的團(tuán)隊(duì)目標(biāo)薪酬是41.22萬元，其中個(gè)人的目標(biāo)薪酬則是26.7萬元。
這一試點(diǎn)競聘活動(dòng)是上海閔行家庭醫(yī)生深化改革的一幕，形式活潑的背后有著重要的改革意圖，與之配套的是上海閔行深化家庭醫(yī)生改革的試點(diǎn)政策——《閔行區(qū)家庭醫(yī)生運(yùn)行與管理機(jī)制改革試點(diǎn)意見》（下稱試點(diǎn)意見）。
在此之前，上海家庭醫(yī)生改革在2015年開始推進(jìn)2.0版本，主要是通過“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約以及基于大數(shù)據(jù)考核的方式推行。
試點(diǎn)意見不僅將進(jìn)一步優(yōu)化家庭醫(yī)生考核、改善浮于表面的簽約行為，還將嘗試家庭醫(yī)生“包產(chǎn)到戶”，賦予家庭醫(yī)生資源配置權(quán)力，這將極大改變目前社區(qū)醫(yī)生守株待兔的工作形式。
◆◆ ◆
標(biāo)化工作量利弊
2015年，上海市啟動(dòng)全市范圍基于標(biāo)化工作量的家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)療改革，該改革覆蓋全市90％的社區(qū)，218家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。改革的核心是把社區(qū)醫(yī)療家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容細(xì)化為基本診療、護(hù)理、康復(fù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、簽約服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)六大類141項(xiàng)核心指標(biāo)。每一項(xiàng)都有其對應(yīng)的具體標(biāo)化工作量。
標(biāo)化工作量考核的對象是全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站團(tuán)隊(duì)，通常而言，團(tuán)隊(duì)人數(shù)在7-8人左右，包括家庭醫(yī)生、助理等成員。衛(wèi)生服務(wù)站通過Ipad終端實(shí)時(shí)上傳每日完成的標(biāo)化工作量情況，匯集到全市各區(qū)200多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作總量，并實(shí)現(xiàn)了全市各區(qū)及其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)時(shí)績效排名。這種精細(xì)的信息化管理考核模式給各區(qū)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心帶來了前所未有的透明度，也隨之而來，給各區(qū)區(qū)長、社區(qū)中心主任帶來了前所未有的壓力。
? 上海社區(qū)醫(yī)療標(biāo)化工作量表（部分）
上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任易春濤對健康點(diǎn)記者表示，標(biāo)化工作量的作用是把過去“一筆糊涂賬”的工作量化了，從績效管理上來說意義很大?！耙郧拔覀冋f基層醫(yī)生如何辛苦但是沒有量化的指標(biāo)，是拿不出依據(jù)的。”
據(jù)了解，上海自2015年啟動(dòng)家庭醫(yī)生改革后以每年投入50億元的財(cái)政支持，醫(yī)改施政者需對此投入的效果有交代。
一位市醫(yī)改辦官員對健康點(diǎn)坦言，關(guān)鍵不在投入多少，而是如何制定相應(yīng)的KPI指標(biāo)。
不過，標(biāo)化工作量實(shí)現(xiàn)了“一把尺子量全市”的統(tǒng)一績效考核標(biāo)準(zhǔn)，但它尚有兩點(diǎn)主要的問題。
其一，“統(tǒng)一”的另一面就是對各區(qū)域特異性的考慮不足。以楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該中心位于上海核心城區(qū)，所轄范圍內(nèi)有四家著名的三甲醫(yī)院，即中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心以及龍華醫(yī)院，居民選擇眾多而上海的家庭醫(yī)生簽約并不限定居民必須首診在社區(qū)，因此該中心的績效結(jié)果反而不如郊區(qū)的中心。此外，不同的社區(qū)衛(wèi)生中心也會發(fā)展一些特色項(xiàng)目，例如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、康復(fù)治療等，但這些項(xiàng)目目前尚未未納入全市標(biāo)化工作量考核系統(tǒng)。
其二，標(biāo)化工作量制度考核的單位為社區(qū)服務(wù)站團(tuán)隊(duì)。在上述透明的實(shí)時(shí)信息化考核平臺上，各區(qū)、社區(qū)中心以及服務(wù)站的實(shí)時(shí)績效公開可見，區(qū)長、中心主任以及團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人倍感壓力，然而考核并未落到家庭醫(yī)生個(gè)人。
易春濤認(rèn)為，家庭醫(yī)生目前仍安于現(xiàn)狀?！皹?biāo)化工作量把帳算清楚了，但是對于調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，從目前的分配模式上來看改變還不大，”他解釋，“現(xiàn)在是區(qū)長抓局長，我們抓團(tuán)隊(duì)長。團(tuán)隊(duì)長抓家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生卻沒有那么急，因?yàn)橹笜?biāo)還是單位的，不在醫(yī)生個(gè)人?！?
調(diào)整家庭醫(yī)生生產(chǎn)關(guān)系
“以服務(wù)站為考核單位”與“以家庭醫(yī)生為考核單位”，其核心差異在于明確了家庭醫(yī)生的主導(dǎo)地位。
這其中有施政者對于現(xiàn)行公有體制弊端的清醒認(rèn)識——基層衛(wèi)生服務(wù)體系屬于行政等級制度的一部分，從資源總體的集聚效應(yīng)來說，會使醫(yī)療衛(wèi)生資源向等級更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集聚，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國家行政機(jī)構(gòu)體系的延伸，其模式與定位也不清晰。
“我們目前的瓶頸主要在家庭醫(yī)生本身上，家庭醫(yī)生的積極性還不太高，”一位上海市醫(yī)改辦官員坦言。
閔行家庭醫(yī)生試點(diǎn)“包產(chǎn)到戶”由此而起。試點(diǎn)意見寫明，其目標(biāo)是“以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺為載體，建立與家庭醫(yī)生契約責(zé)任關(guān)系，凸顯家庭醫(yī)生責(zé)任主體地位”。其中，也明確給予家庭醫(yī)生“配套的資源配置與資助管理權(quán)力”。為了推動(dòng)閔行的家庭醫(yī)生自愿申報(bào)參與試點(diǎn)，試點(diǎn)意見對參與的家庭醫(yī)生在其標(biāo)化工作量薪酬分配標(biāo)準(zhǔn)給予適度增加，并同時(shí)委托第三方對試點(diǎn)開展系統(tǒng)評估。
此外，試點(diǎn)還將探索家庭醫(yī)生管費(fèi)用，試行以家庭醫(yī)生管轄居民或簽約居民為單位，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用額度按人頭管理，按簽約居民數(shù)量核定家庭醫(yī)生年醫(yī)保費(fèi)用總額度。
易春濤認(rèn)為，從全市范圍看，目前社區(qū)有的是N個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，如果改變家庭醫(yī)生生產(chǎn)關(guān)系，就意味著變成了“1+N”的模式。其中的“1”是家庭醫(yī)生，“N”就是家庭醫(yī)生的助手。
“以家庭醫(yī)生為主，分成更小的單位，在一個(gè)開放性的區(qū)域鼓勵(lì)家庭醫(yī)生包產(chǎn)到戶，如果這個(gè)醫(yī)生服務(wù)得好，就可以簽約更多的居民?！澳悖彝メt(yī)生）的標(biāo)化工作量完成的越多，你的績效就越好，”他說，“這種考核到家庭醫(yī)生個(gè)人的模式才能真正激活家庭醫(yī)生。”
考核到個(gè)人，意味著家庭醫(yī)生之間的差距會顯現(xiàn)出來，易春濤認(rèn)為這是好事?！北热缂彝メt(yī)生張三如果病人很多，他完全可以請助手，再把工作做大。結(jié)合了標(biāo)化工作量，大家也不會有意見。醫(yī)生李四如果不服，那就放你的馬跑啊，這樣那些優(yōu)秀的家庭醫(yī)生就能脫穎而出。應(yīng)該要明確家庭醫(yī)生的責(zé)任，嚴(yán)格建立考核制度，但也要賦予家庭醫(yī)生權(quán)力，現(xiàn)在還是捆死掉的，受到的限制還蠻多?！?
上海市醫(yī)改辦官員在內(nèi)部工作會議上說，此輪針對社區(qū)的改革，雖然行政事業(yè)單位屬性不會改變，但能夠凸顯其平臺的職能，政府基于標(biāo)準(zhǔn)建立補(bǔ)償機(jī)制，崗位制度實(shí)現(xiàn)了可分配資金的核定，然后平臺逐步開放?！拔覀冊瓉碜龅募彝メt(yī)生全面預(yù)算管理，是限制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部框架下的全面預(yù)算管理，現(xiàn)在把家庭醫(yī)生作為一個(gè)獨(dú)立的工作平臺，就不僅僅能夠作為政府的工作空間，也可以成為第三方的服務(wù)平臺?！?
那么家庭醫(yī)生主導(dǎo)地位的上升，是否會弱化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的地位？易春濤坦言，這是可能的，但也不是壞事。
他認(rèn)為，家庭醫(yī)生被激活后，能干的一些人會擁有自己的粉絲群，未來建立自己的診所也是順其自然的事。那時(shí)候，社區(qū)中心可以轉(zhuǎn)型，例如有床位的中心可以轉(zhuǎn)型為老年康復(fù)院。“我們現(xiàn)在有40多個(gè)全科醫(yī)生，如果將來都撒出去成立了診所，能服務(wù)更多的老百姓，真正把健康管理起來，對社會來說是個(gè)好事情?！?
易春濤回憶，2015年上海起步社區(qū)醫(yī)療改革時(shí)，楓林中心醫(yī)生的平均年薪是15.9萬元，財(cái)政每年投入50億元的兩年間，隨著標(biāo)化工作量績效考核的清晰化，中心家庭醫(yī)生的平均年薪已近20萬元。不過，這一增長實(shí)際上主要來自財(cái)政的投入，如果接著能激發(fā)家庭醫(yī)生的動(dòng)能，則薪酬再創(chuàng)新高是可以期待的。
“不管什么改革，我覺得也不只能談讓患者滿意，也要讓醫(yī)務(wù)人員滿意，這才是真正的改革。否則如果醫(yī)生只是付出，也是不可持續(xù)的?！?他說。
其實(shí)，標(biāo)化工作量的考核未觸及的內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生中心發(fā)揮了其不可取代的作用。即使未來家庭醫(yī)生地位凸顯，他們的成長之路也離不開社區(qū)中心的幫助。以楓林中心為例，該中心與徐匯區(qū)中心醫(yī)院、中山醫(yī)院形成了三級醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)。三級醫(yī)院雖然制約了該中心獲取更多初診患者，但也帶來了極大的醫(yī)學(xué)帶教資源。楓林中心抓住了這些學(xué)習(xí)機(jī)遇，在全科的基礎(chǔ)上，幫助家庭醫(yī)生拓展慢病管理的?？茦I(yè)務(wù)能力，例如社區(qū)亟需的糖尿病管理、骨質(zhì)疏松治療等，一些特色領(lǐng)域的水平已與三級醫(yī)院看齊。
◆◆ ◆
社會資本參與的空間有多大？
就在年前上海召開的一次家庭醫(yī)生改革工作會議上，上海市醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)坦言，2015年改革主要解決的是機(jī)構(gòu)問題，但進(jìn)展到目前，改革必須從機(jī)構(gòu)向家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)向，“如果說家庭醫(yī)生無法成為改革的主人，則一切改革成果無論深入到什么程度，都會歸零?！?
上述官員認(rèn)為，要使家庭醫(yī)生成為改革的核心，就必須調(diào)整家庭醫(yī)生的責(zé)任關(guān)系，家庭醫(yī)生作為一個(gè)責(zé)任主體來承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。這其中有待厘清的是家庭醫(yī)生與政府之間，與醫(yī)院之間，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，以及與?？漆t(yī)療之間的關(guān)系。
在此輪上海醫(yī)改中，家庭醫(yī)生與政府之間的關(guān)系，實(shí)際上被認(rèn)定為基于標(biāo)準(zhǔn)的購買服務(wù)，而標(biāo)化工作量就是其中的度量衡；家庭醫(yī)生與社區(qū)之間、家庭醫(yī)生與醫(yī)院之間建立的是契約關(guān)系，其中相當(dāng)于認(rèn)可了家庭醫(yī)生對其知識產(chǎn)權(quán)擁有議價(jià)權(quán)和處置權(quán)。
在這樣的改革思路下，“社會資本（在基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域）要做同向疊加是可以的，”上述官員表示，“我們的改革一直回避醫(yī)生的知識產(chǎn)權(quán)問題，實(shí)際上中國的很多改革就是面對產(chǎn)權(quán)的改革，所以家庭醫(yī)生可以購買政府、同樣可以購買市場提供的服務(wù)?！?
2017年8月上海市家庭醫(yī)生表彰大會上，副市長翁鐵慧表示，家庭醫(yī)生要實(shí)現(xiàn)多元化收入。易春濤在接受健康點(diǎn)記者采訪時(shí)說，楓林中心是愿意引入社會資本合作的，例如在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，該中心的家庭醫(yī)生在完成標(biāo)化工作量的條件下，可自愿參與外部合作方的上門醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，每次上門可獲80元服務(wù)費(fèi)。“現(xiàn)在的問題是政府設(shè)定的基礎(chǔ)收費(fèi)太低，因此社會資本積極性不高?！?
基礎(chǔ)醫(yī)療的另一種多元化形式是放開社會資本開辦全科診所的門檻。2017年5月國務(wù)院常務(wù)會議上，針對社會辦醫(yī)提到了鼓勵(lì)社會力量舉辦全科診所和獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)機(jī)構(gòu)。2018年1月24日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)劃布局不對全科診所的設(shè)置做出限制，實(shí)現(xiàn)市場調(diào)節(jié)。同時(shí)，支持符合條件的全科醫(yī)生個(gè)體或合伙在城鄉(xiāng)開辦全科診所等。
易春濤認(rèn)為，社會辦醫(yī)的診所對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以起到鯰魚的效應(yīng)?！拔椰F(xiàn)在對我們的家庭醫(yī)生還有一點(diǎn)不滿意的地方，就是他們還是有點(diǎn)安于現(xiàn)狀，我希望他們能夠動(dòng)一動(dòng)。應(yīng)該有競爭，前提就是有序的競爭，監(jiān)督和管理要跟上去?！?
事實(shí)上，對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，業(yè)界評論意見不一，一種聲音認(rèn)為，政府主導(dǎo)、公立為主的體系應(yīng)該讓渡于社會資本，讓家庭醫(yī)生以私有化的形式出現(xiàn)。而從上海市此輪社區(qū)醫(yī)改的方向來看，施政者采納的是一種漸進(jìn)式的改革路徑。家庭醫(yī)生“包干到戶”的選擇即是寄希望于公立體系內(nèi)部改革逐漸過渡到更開放平臺機(jī)制的改革嘗試，其效如何，尚待驗(yàn)證。